Форма заявки - "Родник"

info@drcrodnik.ru

Режим работы: понедельник - суббота с 08.00 до 21.00

Как получить счет Как записаться на реабилитацию Благотворительные фонды Доступная среда

Адрес электронной почты *

Ф.И.О. ребенка *

Дата рождения ребенка

Выбор даты *

Ф.И.О. родителя, законного представителя *

Дата рождения родителя

Выбор даты *

Паспортные данные представителя ребенка *

Контактные телефоны *

Диагноз и краткий анамнез (краткое описание диагноза и умений и навыков на данный момент) *

Желаемые даты заездов *

Пожелания по проживанию (корпус, номер, этаж и пр.) *

Состав приезжающих (общее количество, детям указать возраст) *

Занятия и их количество (Просьба адекватно оценить возможности своего ребенка, занятия достаточно интенсивные, деткам тяжело переносить большое количество занятий. *

Временные интервалы занятий (например с 8 до 14, с 14 до 18, с 18 до 21) Напишите, когда ребенок спит и принимает пищу. *

Нужен ли счет по вашей заявке (помимо предоплатного), если нужен укажите с питанием и проживанием или без *

Я выражаю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

ООО " Родник" ИНН 7804471838 ОГРН 1117847457881
ИП Казаченко Д.В. ИНН 519053978390 ОГРНИП: 316784700251210
Способы оплаты услуг: наличный и безналичный расчет

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ООО " Родник" : № Л041-01148-78/00330879, дата предоставления лицензии 16.04.2019 года.
Лицензирующий орган - Департамент Здравоохранения города Москвы

Лицензия на осуществление дополнительной образовательной деятельности ИП Казаченко Д.В.: No Л035-01271-78/00177119, дата предоставления лицензии 27.03.2020 года.
Лицензирующий орган- Правительство Санкт-Петербурга Комитет по Образованию